Module court – Contre-indications au THM
Module court DPC
Contre-indications au THM
Un parcours clinique pour identifier les contre-indications au traitement hormonal de la ménopause et proposer des alternatives adaptées aux symptômes vasomoteurs et génito-urinaires.
Objectifs pédagogiques
Repérer les contre-indications absolues et les situations qui imposent une évaluation approfondie.
Discuter les alternatives non hormonales pour les bouffées vasomotrices et la sécheresse vaginale.
Aider la patiente à choisir une stratégie réaliste, progressive et réévaluée.
Situation clinique
Mme B., 56 ans, consulte pour des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes modérées à sévères, associées à une sécheresse vaginale. Elle a présenté une thrombose veineuse profonde cinq ans auparavant. Elle est non-fumeuse, active, sans autre antécédent notable, et souhaite améliorer sa qualité de vie.
1. Évaluation initiale
Documenter la thrombose
Préciser les circonstances de la TVP, son caractère provoqué ou non, les traitements reçus, le bilan de thrombophilie réalisé et le risque de récidive.
Mesurer la gêne
Qualifier fréquence, intensité, retentissement sur sommeil et qualité de vie, et utiliser si besoin une échelle comme la Menopause Rating Scale.
Examiner et sécuriser
Réaliser examen gynécologique, mammaire, général et cardiovasculaire, vérifier les dépistages, la tension artérielle, l’IMC, les pouls et les facteurs de risque.
2. Options à discuter
Contre-indications à connaître
- Cancer du sein connu, suspecté ou antécédent hormono-dépendant.
- Cancer endométrial évolutif, tumeur sensible aux estrogènes ou saignement génital inexpliqué.
- TVP, embolie pulmonaire ou événement thromboembolique récidivant/non stabilisé.
- Maladie artérielle aiguë ou récente, maladie hépatique sévère, hypersensibilité à un composant.
Situations à évaluer plus finement
- Antécédents familiaux mammaires importants ou anomalie mammaire en cours d’exploration.
- Migraine avec aura, hypertriglycéridémie sévère, obésité sévère, tabagisme important, risque cardiovasculaire élevé.
- Endométriose sévère, fibromes symptomatiques ou adénomyose.
Alternatives non hormonales
- ISRS/IRSN à faible dose lorsque le contexte clinique s’y prête, avec information sur l’absence d’AMM française selon les molécules et les effets indésirables.
- Gabapentine ou clonidine dans des situations sélectionnées, avec prudence et suivi de tolérance.
- Fézolinetant selon indications, contre-indications et disponibilité.
- Lubrifiants, hydratants vaginaux, traitements locaux ou physiques selon le symptôme dominant.
3. Décision partagée
Ce qu’il faut expliciter
- Expliquer pourquoi le THM systémique n’est pas l’option de première intention dans ce contexte.
- Présenter les alternatives comme potentiellement moins efficaces mais plus adaptées au profil de risque.
- Traiter séparément bouffées vasomotrices et sécheresse vaginale.
- Prévoir une stratégie par étapes et une réévaluation courte.
Orientation possible
Une approche possible consiste à débuter par un traitement non hormonal des bouffées vasomotrices, associé à un hydratant ou lubrifiant vaginal, puis à réévaluer l’efficacité et la tolérance à 1-3 mois.
4. Suivi
Évaluer réduction des bouffées, sommeil, qualité de vie et préférence de la patiente.
Surveiller effets indésirables des ISRS/IRSN, clonidine, gabapentine ou autres options choisies.
Revoir régulièrement le risque thromboembolique, l’état osseux, les apports calcium/vitamine D et les besoins sexuels ou urinaires.
Checklist d’audit clinique
- Antécédent thromboembolique documenté.
- Bilan et circonstances de TVP recherchés.
- Retentissement des symptômes quantifié.
- Contre-indications absolues revues.
- Situations relatives discutées.
- Dépistages gynécologiques vérifiés.
- Options non hormonales présentées.
- Effets indésirables expliqués.
- Stratégie vaginale locale proposée si besoin.
- Réévaluation planifiée.
À retenir
La contre-indication au THM ne signifie pas absence de prise en charge. Le rôle du clinicien est d’identifier le risque, de clarifier les attentes et de construire une stratégie symptomatique progressive et suivie.
Pour compléter le module
Le parcours peut être complété par la rubrique QCM de formation, afin de vérifier les points clés après lecture.