Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) : physiopathologie, diagnostic et prise en charge
Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) désigne l’ensemble des symptômes et modifications cliniques affectant la vulve, le vestibule, le vagin, l’urètre et la vessie en relation avec la diminution des estrogènes et des autres stéroïdes sexuels au cours de la transition ménopausique.
Le terme a progressivement remplacé celui d’« atrophie vulvo-vaginale », jugé trop restrictif. Le SGUM ne se résume en effet ni à une modification anatomique de la muqueuse vaginale, ni à la plainte fréquemment exprimée de « sécheresse vaginale ». Il associe, à des degrés variables, des manifestations vulvo-vaginales, sexuelles et urinaires.
Pour le clinicien, l’intérêt du concept est précisément de ne pas réduire une plainte génitale post-ménopausique à un symptôme unique, mais d’identifier les mécanismes susceptibles de participer à la gêne fonctionnelle.
Une physiopathologie qui dépasse la seule atrophie vaginale
La carence estrogénique entraîne des modifications de l’épithélium vaginal, du tissu conjonctif et de l’environnement génital : diminution de l’épaisseur épithéliale, modification de l’élasticité et de la trophicité tissulaire, élévation du pH vaginal et modification de l’écosystème vaginal.
Ces transformations intéressent cependant un territoire plus large que le vagin. La définition actuelle du SGUM englobe les grandes et petites lèvres, le clitoris, le vestibule et l’introïtus, le vagin, l’urètre et la vessie. ScienceDirect
Cette approche anatomique élargie est importante en pratique : une dyspareunie d’intromission, une brûlure vestibulaire ou une symptomatologie urinaire ne peuvent être interprétées à partir du seul aspect de la muqueuse vaginale.
« Sécheresse » et défaut de lubrification : deux réalités à distinguer
La patiente utilise volontiers le terme de sécheresse vaginale. Il convient pourtant de préciser ce qu’elle décrit.
Une sensation de sécheresse permanente ou quotidienne, éventuellement associée à des brûlures, une irritation ou une fragilité muqueuse, n’est pas équivalente à un défaut de lubrification apparaissant principalement lors de l’activité sexuelle.
La distinction est cliniquement importante.
La lubrification vaginale lors de l’excitation sexuelle dépend notamment de phénomènes vasculaires et de transsudation. Son altération peut donc participer à la plainte sexuelle avant même qu’une atrophie muqueuse avancée ne soit cliniquement évidente.
La plainte « je suis sèche » doit ainsi conduire à préciser : sèche quand ?
Cette interrogation simple permet de différencier une plainte trophique permanente d’une altération de la réponse génitale périphérique lors de l’excitation.
Trois grands groupes de manifestations
La présentation clinique du SGUM est variable et les différentes manifestations ne sont pas nécessairement associées chez une même patiente.
On distingue classiquement :
Les manifestations vulvo-vaginales : sécheresse, brûlures, irritation, prurit, inconfort ou douleurs.
Les manifestations sexuelles : défaut de lubrification, inconfort lors de l’activité sexuelle, dyspareunie notamment orificielle ou d’intromission, pouvant conduire secondairement à une réduction ou un évitement de l’activité sexuelle.
Les manifestations urinaires : brûlures, urgenturie et symptomatologie urinaire récidivante, notamment infections urinaires récidivantes dans certaines situations.
Cette diversité explique qu’un interrogatoire centré sur la seule « sécheresse » puisse sous-estimer le retentissement réel du syndrome.
Le diagnostic est avant tout clinique
Le diagnostic du SGUM repose sur les symptômes, avec ou sans signes physiques associés, après exclusion d’une autre étiologie susceptible d’expliquer les plaintes. Les recommandations récentes ne préconisent pas d’examens complémentaires systématiques pour confirmer le diagnostic. AUAA Journals
L’interrogatoire doit préciser :
- la nature exacte de la plainte ;
- son caractère permanent ou circonstanciel ;
- son ancienneté et son évolution ;
- l’existence d’une douleur et sa localisation ;
- la qualité de la lubrification lors de l’excitation ;
- les symptômes urinaires associés ;
- le retentissement sur la sexualité et la qualité de vie.
L’examen recherche notamment les modifications trophiques vulvo-vaginales, une fragilité muqueuse, une réduction de l’élasticité, une éventuelle sténose introïtale, mais aussi une douleur vestibulaire provoquée ou une hypertonie périnéale susceptible de participer à la dyspareunie.
Dyspareunie : ne pas confondre symptôme et mécanisme
La dyspareunie post-ménopausique est volontiers attribuée au SGUM, mais cette association ne dispense pas d’en rechercher le mécanisme.
La douleur peut associer plusieurs composantes : altération trophique, diminution de la lubrification, augmentation des forces de friction, perte de compliance tissulaire, douleur vestibulaire, rétraction introïtale ou hypertonie périnéale réactionnelle.
Une douleur initialement liée à une altération tissulaire peut ainsi être entretenue secondairement par une réponse musculaire défensive.
Cette distinction conditionne la stratégie thérapeutique.
Une prise en charge individualisée
Le traitement dépend des symptômes prédominants, de leur sévérité, des constatations cliniques, des antécédents de la patiente et de ses préférences.
Les hydratants vaginaux et lubrifiants peuvent améliorer certains symptômes et réduire les phénomènes frictionnels. Ils constituent toutefois essentiellement une réponse symptomatique.
Les traitements estrogéniques vaginaux à faible dose disposent actuellement de la base de preuves la plus robuste parmi les traitements du SGUM. Leur indication et leurs modalités doivent être appréciées selon la situation clinique et les antécédents de la patiente.
D’autres options peuvent être envisagées dans certaines situations : acide hyaluronique, rééducation pelvi-périnéale, dilatateurs lorsqu’une sténose est présente, ainsi que différentes thérapeutiques hormonales ou non hormonales.
Les traitements physiques ou dits régénératifs, notamment les lasers vaginaux, ont fait l’objet de nombreuses publications. Leur niveau de preuve, leurs indications et leur place par rapport aux traitements établis doivent cependant être présentés avec prudence et régulièrement réévalués à la lumière des essais contrôlés et des recommandations.
Sexualité : symptôme, conséquence et maintien fonctionnel
La sexualité ne doit pas être considérée uniquement comme un domaine dans lequel s’exprime le SGUM.
Une diminution de la lubrification, une augmentation de la friction puis la douleur peuvent entraîner une réduction progressive de l’activité sexuelle. Celle-ci peut à son tour participer à la perte de souplesse et de fonctionnalité vaginale.
À l’inverse, une activité sexuelle régulière lorsqu’elle reste confortable et non douloureuse peut contribuer au maintien fonctionnel vaginal ; cette notion figure notamment dans les recommandations françaises, avec un niveau relevant de l’avis d’experts.
Il ne s’agit évidemment pas de « prescrire des rapports sexuels », mais d’intégrer la fonction sexuelle à la réflexion thérapeutique et, lorsqu’elle est souhaitée par la patiente, de permettre son maintien dans des conditions confortables.
Du SGUM à la réponse génitale périphérique féminine
Le modèle classique du SGUM décrit efficacement les conséquences génito-urinaires de la ménopause. Il explique cependant moins directement certaines situations cliniques dans lesquelles le désir et l’excitation subjective persistent alors que la réponse génitale périphérique devient insuffisante.
Cette observation conduit à s’intéresser davantage aux phénomènes de congestion clitorido-bulbo-vestibulaire, de transsudation vaginale, de compliance tissulaire, de friction et de perception sensorielle.
C’est dans cette perspective que nous proposons le concept d’équivalence érectile inversée (EEI) : non comme un mécanisme établi du SGUM, mais comme un modèle physiopathologique à discuter et à valider, destiné à mieux décrire l’altération ménopausique de la réponse génitale périphérique féminine.
En pratique
Le SGUM ne devrait donc plus être envisagé comme le simple synonyme d’une « sécheresse vaginale » post-ménopausique.
Pour le clinicien, l’enjeu est de déterminer ce qui est altéré chez cette patiente : trophicité, lubrification, compliance, douleur, fonction urinaire, réponse sexuelle — souvent plusieurs éléments simultanément.
Cette lecture fonctionnelle permet de passer d’une réponse thérapeutique uniforme à une prise en charge raisonnée et individualisée.